Τι δικαιούστε για περίθαλψη αν δεν πληρώσατε εισφορές στα ταμεία

 

Δωρεάν περίθαλψη αλλά με πολύ αυστηρούς όρους δικαιούνται όσοι χρωστούν στα ταμεία τους και δεν έχουν ασφαλιστικό βιβλιάριο. Το αποτέλεσμα είναι να εντάσσονται στην κατηγορία αυτή τελικά ελάχιστοι ασφαλισμένοι, αφού για να υπολογιστεί το όριο εισοδήματος υπολογίζονται -και εδώ- τα τεκμήρια διαβίωσης.
Η περίθαλψη έχει διαβαθμίσεις καθώς:
Οι μεν ανασφάλιστοι ανεξαρτήτως εισοδήματος, έχουν τις βασικές καλύψεις, δηλαδή από ...ασπιρίνη και ακριβά φάρμακα με συνταγή γιατρού, και συμμετοχή κράτους, μέχρι τις πρώτες βοήθειες σε δημόσιο νοσοκομείο, ή κέντρο υγείας (ΠΕΔΥ σήμερα) εξαιρουμένων των παρακλινικών εργαστηριακών εξετάσεων, αναλύσεων, κ.λπ τις οποίες αν τις θέλουν θα πρέπει να τις πληρώσουν εξολοκλήρου από την τσέπη τους, χωρίς καμία συμμετοχή του ασφαλιστικού τους φορέα.
Οι ανασφάλιστοι που έχουν χαμηλό εισόδημα έως 12.000 ευρώ κατά μέσο όρο στην τριετία 2011-2013, δικαιούνται το πλήρες πακέτο περίθαλψης, σαν να ήταν κανονικοί ασφαλισμένοι με πληρωμένες εισφορές στα ταμεία τους.

Στο κριτήριο του εισοδήματος, όμως, υπολογίζονται και τα τεκμήρια διαβίωσης, με αποτέλεσμα πολλοί ασφαλισμένοι να βγαίνουν εκτός.

Πρόκειται για άδικη, αν όχι παράλογη πρόβλεψη, αφού λόγω της κρίσης, πολλοί ασφαλισμένοι βρέθηκαν χωρίς εισόδημα αλλά ενδεχομένως με κάποια τεκμήρια, όπως ΙΧ που είχαν αποκτήσει στο παρελθόν.

Πέραν αυτών απαραίτητη προϋπόθεση για να τύχουν δωρεάν περίθαλψης οι ανασφάλιστοι που έχουν χρέη στα ταμεία, είναι να έχουν υποβάλλει τις φορολογικές δηλώσεις του 2014, και να έχουν εκκαθαριστεί από τη Γενική Γραμματεία Πληροφοριακών Συστημάτων, ώστε να είναι καταχωρημένα τα εισοδήματα του 2013.

Τι ισχύει όμως στην πράξη;

Οσοι δεν έχουν βιβλιάριο πάνε στα δημόσια νοσοκομεία για μικροεπεμβάσεις (βραχύβια νοσηλεία) αφού πρώτα γνωμοδοτήσει τριμελής επιτροπή γιατρών.
Αν όμως πρόκειται για εγχείρηση, η μακρά θεραπεία, δεν μπορούν να την έχουν παρά μόνο αν είναι ανασφάλιστοι με λήξη ισχύος του ασφαλιστικού τους βιβλιαρίου λόγω οφειλών στα ταμεία. Σε αυτή την περίπτωση για να πάρουν το πλήρες πακέτο θα πρέπει στην τριετία 2011-2013 έχουν κατά μέσο όρο εισόδημα έως 12.000 ευρώ.


Προσοχή. Το μέτρο ισχύει μόνο για φέτος και έχει πιλοτική εφαρμογή. Για το σκοπό αυτό προβλέφθηκαν 20 εκατ. ευρώ για να έχουν κάλυψη οι ανασφάλιστοι ως το Φεβρουάριο του 2015. Το τι θα γίνει από εκεί και μετά ουδείς γνωρίζει. Το σίγουρο είναι ότι για να συνεχιστεί πρέπει να βρεθούν τα λεφτά, δηλαδή να χρηματοδοτηθούν τα ταμεία για τις δαπάνες περίθαλψης των ασφαλισμένων τους με κριτήριο το ύψος του εισοδήματος.
Οι παγίδες των τεκμηρίων

Και εδώ όμως υπάρχουν παγίδες τεκμηρίων. Στην εφαρμογή της δωρεάν ασφαλιστικής κάλυψης περίπου 600.000 χιλιάδων ελευθέρων επαγγελματιών, αγροτών και αυτοαπασχολουμένων, που έχουν χρέη στα ταμεία τους, ο μέσος όρος του εισοδήματος των 12.000 που θα λαμβάνεται υπόψη για την τριετία 2011, 2012 και 2013, δεν θα υπολογίζεται μόνο από το πραγματικό εισόδημα, αλλά θα λαμβάνονται υπόψη και τα τεκμήρια διαβίωσης!

Δεν το προέβλεπε ο νόμος όταν ψηφίστηκε (4254/14), αλλά το έβαλαν μετά στην υπουργική απόφαση προσθέτοντας τη λέξη «φορολογητέο» στο «συνολικό οικογενειακό εισόδημα» που θα εξετάζεται για να βγεί ο μέσος όρος των 12.000 ευρώ τα έτη 2011, 2012 και 2013
Η λέξη «φορολογητέο» σημαίνει ότι πέραν των πραγματικών δηλωθέντων εισοδημάτων, θα συνυπολογίζονται και τα τεκμήρια διαβίωσης. Και αν το τεκμαρτό εισόδημα, υπερβαίνει σε μέσο όρο τριετίας τις 12.000 ευρώ, τότε αυτομάτως, θα αποκλείονται οι ανασφάλιστοι από το πλήρες πακέτο περίθαλψης.
Μόνο με γνωμάτευση επιτροπής
Οσοι αποκλείονται λόγω τεκμηρίων, έχουν πρόσβαση μόνο στα δημόσια νοσοκομεία και μόνο για τα περιστατικά που χρήζουν νοσοκομειακής φροντίδας με γνωμάτευση επιτροπής γιατρών του νοσοκομείου. Δηλαδή για ένα ατύχημα ή μια εγχείρηση έχουν δωρεάν νοσοκομειακή φροντίδα. Δεν μπορούν να κάνουν δωρεάν εξετάσεις (αξονική, μαγνητική, βιοψίες, κ.λπ) ενώ δεν έχουν πρόσβαση σε ιδιωτικές κλινικές.
Επίσης έχουν πρόσβαση και σε όλο το φάσμα της φαρμακευτικής περίθαλψης ακόμη και για φάρμακα που χρησιμοποιούνται σε οξεία περιστατικά καθώς και σε φάρμακα υψηλού κόστους με τα ποσοστά συμμετοχής που ισχύουν για όσους έχουν ασφαλιστικό βιβλιάριο.
Παράδειγμα:
Ελεύθερος επαγγελματίας που δήλωσε συνολικό οικογενειακό εισόδημα 15.000 ευρώ το 2011, 12.000 ευρώ το 2012 και 9.000 ευρώ το 2013, πληρεί τις προϋποθέσεις για να έχει δωρεάν ασφαλιστική κάλυψη γιατί ο μέσος όρος της τριετίας είναι 12.000 ευρώ (15.000+12.000+9.000=36.000 ευρώ/3=12.000 ευρώ).
Αν όμως το 2012, που δήλωσε 9.000 ευρώ, είχε στην κατοχή του ένα Ι.Χ με τεκμήριο 5.000 ευρώ, σπίτι με τεκμαρτό εισόδημα 7.000 ευρώ, και πλήρωσε 1.500 ευρώ δόση δανείου, τότε αυτομάτως το φορολογητέο εισόδημα είναι αυτό που προκύπτει από τα τεκμήρια (Ι.Χ. σπίτι, και δάνειο, ήτοι 13.500) και όχι το εισόδημα των 9.000 ευρώ. Με τα τεκμήρια όμως υπερβαίνει σε μέσο όρο τριετίας τις 12.000 ευρώ και θα αποκλειστεί από τη δωρεάν ασφαλιστική κάλυψη.
Στην πράξη λοιπόν τη δωρεάν ασφαλιστική κάλυψη για παροχές ασθένειας, δικαιούνται όσοι φορολογήθηκαν για τα έτη 2011, 2012 και 2013 με βάση τα πραγματικά και τεκμαρτά εισοδήματα τα οποία δεν πρέπει να υπερβαίνουν κατά μέσο όρο για τα τρία αυτά έτη τις 12.000 ευρώ.
Η ανανέωση των βιβλιαρίων γίνεται αυτόματα και οι ασφαλισμένοι δεν χρειάζεται να προσέρχονται στα ταμεία –τουλάχιστον αυτό ισχύει για τον ΟΑΕΕ- πλην των περιπτώσεων που έχουν μεταβολή στον αριθμό των προστατευόμενων μελών τους. Για παράδειγμα ένας ασφαλισμένος που είχε ως προστατευόμενο μέλος παιδί που πέρασε τα 18 και δεν σπουδάζει ή σπουδάζει αλλά έκλεισε τα 24, θα πρέπει να πάει στον ΟΑΕΕ και να δηλώσει τη μεταβολή αυτή γιατί θα ζητηθεί όταν πάρει την ανανέωση του βιβλιαρίου εφόσον πληροί τα εισοδηματικά κριτήρια.