15 Σημεία Έλεγχου Ενός Ασφαλιστήριου Υγείας που πρέπει να έχετε υπόψη

Λόγο των επικείμενων οικονομικών αλλαγών από την κατάρρευση της οικονομίας το τελευταίο διάστημα παρατηρούμε μια στροφή των πολιτών στον δημόσιο τομέα νοσηλείας λόγω αδυναμίας να ανταπεξέλθουν στο υψηλό κόστος μιας νοσηλείας σε ιδιωτικό νοσοκομείο. Από την άλλη πλευρά παρατηρείται έντονο ενδιαφέρον , παρά τη δεδομένη οικονομική στενότητα, από τους πολίτες για ενημέρωση πάνω σε θέματα που αφορούν τις ιδιωτικές ασφαλίσεις υγείας. Ο λόγος είναι το ότι η ιδιωτική ασφάλιση δεν θεωρείται απλά ένα είδος πολυτελείας αλλά μια αναγκαία δαπάνη που έρχεται να συμπληρώσει τα κενά της περίθαλψης του δημοσίου τομέα και των συντεχνιακών ταμείων. Αυτό γιατί η ιδιωτική ασφάλιση συμπληρώνει τη Δημόσια και δεν την υποκαθιστά πλήρως σε καμιά περίπτωση. Έχω καταρτίσει λοιπόν αυτό τον οδηγό με κατανοητά λόγια για να μπορεί ο κάθε ενδιαφερόμενος να κάνει σωστή έρευνα αγοράς και να επιλέξει αυτό που ταιριάζει περισσότερο στις ανάγκες του.

1. Εξαιρέσεις : το κυριότερο μέρος ενός ασφαλιστηρίου υγείας είναι οι εξαιρέσεις. Αν θα συγκρίνετε, προτείνω να αρχίσετε από αυτές. Όσο λιγότερες τόσο το καλύτερο

2. Διάρκεια του ασφαλιστηρίου: Ένα Ασφαλιστήριο Υγείας μπορεί να είναι ισόβιο, δηλαδή ισχύει για όσο ζει ο ασφαλισμένος χωρίς να έχει διαφοροποιήσεις, ενώ άλλα ισχύουν μέχρι τα 65 ή 70 έτη του ασφαλισμένου. Προσοχή γιατί κάποια ασφαλιστήρια μπορεί να είναι ετησίως ανανεωμένα συμβόλαια και τα οποία η ασφαλιστική κάθε χρόνο αναθεωρεί το κόστος και τις καλύψεις και ενδεχομένως το διαφοροποιεί ή μπορεί και να καταργεί. Αυτό προσφέρει στον ασφαλισμένο οικονομικότερα ασφάλιστρα αλλά δεν τον διασφαλίζει στην πιθανότητα να καταργηθεί το πρόγραμμα σε μια στιγμή που δεν θα μπορεί να ασφαλιστεί αλλού (πχ στα 63 του ή αν έχει προκύψει κάποιο πρόβλημα υγείας στο μεσοδιάστημα), ή να του εγγυηθεί ανανέωση τον επόμενο χρόνο. Είναι προφανές ότι τη μεγαλύτερη διασφάλιση την δίνει ένα ισόβιο σχέδιο το οποίο θα είναι πάντα σε ισχύ, και δεν λήγει στα 65 για παράδειγμα που θα είναι εξαιρετικά δύσκολο για κάποιον να εξασφαλίσει άλλη ασφάλιση υγείας σε αυτή την ηλικία.

3. Όριο κάλυψης (Ασφαλισμένο ποσό ανά νοσηλεία):Υπάρχουν Ασφαλιστήρια στην αγορά που βάζουν όριο ανά νοσηλεία, για παράδειγμα το μέγιστο ποσό εξόδων που μπορεί να καλύψει μια ασφαλιστική για μια νοσηλεία, μπορεί να είναι πχ € 50.000, ή €600.000 κατά περίπτωση κτλ. Το προτιμότερο είναι να ισχύει μεγάλο όριο κατά περίπτωση γιατί αυτός είναι και ο κύριος λόγος που συνάπτει κάποιος ένα ασφαλιστήριο Υγείας, για τις μεγάλες και ακριβές νοσηλείες, καθώς επίσης μια μακροχρόνια νοσηλεία μπορεί να εξαντλήσει εύκολα ένα χαμηλό ασφαλισμένο ποσό κατά νοσηλεία.

4. Όριο κάλυψης (Ασφαλισμένο ποσό ανά Έτος):Υπάρχουν επίσης Ασφαλιστήρια στην αγορά που βάζουν όριο στο ασφαλισμένο ποσό ανά έτος ασφάλισης, δηλαδή το μέγιστο ποσό εξόδων που μπορεί να καλύψει μια ασφαλιστική για ένα έτος μπορεί να είναι πχ 50.000€ , ή 600.000€ ετησίως κτλ. Το προτιμότερο είναι να εξασφαλίσετε ένα σχετικά ψηλό όριο κατά περίπτωση γιατί σε ετήσια βάση μπορεί το όριο να εξαντληθεί λόγω διαδοχικών νοσηλειών. Φυσικά το πλεονέκτημα του ετήσιου ορίου αντί του κατά περιστατικό είναι ότι κάθε χρόνο ανανεώνεται το όριο κάλυψης.

5. Απαλλαγή ή εκπιπτόμενο ποσό: Για λόγους μείωσης του κόστους ενός συμβολαίου, τα περισσότερα Ασφαλιστήρια Υγείας προβλέπουν ένα αρχικό ποσό εξόδων το οποίο δεν αποζημιώνεται και πληρώνεται από τον ασφαλισμένο, πχ 500, 1.000 , 1.500 2.000,ή και 3.000 ευρώ. Δηλαδή, εάν μια νοσηλεία κοστίσει € 10.000και προβλέπεται απαλλαγή €2.000, η αποζημίωση θα είναι €8.000. Όσο μεγαλύτερη η απαλλαγή τόσο χαμηλότερα τα ασφάλιστρα. Για παράδειγμα αν ο τελικός λογαριασμός μιας νοσηλείας είναι 5000 ευρώ και ο ασφαλισμένος έχει απαλλαγή 500 ευρώ , τότε θα πληρώσει ο ίδιος τα πρώτα 500 ευρώ και η ασφαλιστική τις 4500 ευρώ.

6. Ποσοστό κάλυψης ή συμμετοχή(Co-insurance): Το ποσοστό επί των συνολικών εξόδων που αποζημιώνει η ασφαλιστική ή το ποσοστό το οποίο βαρύνει τον ασφαλισμένο. Για παράδειγμα 90% κάλυψη σημαίνει 10% συμμετοχή ασφαλισμένου. Η συνηθισμένη πρακτική είναι να υπάρχει συμμετοχή σε νοσοκομεία του εξωτερικού ή μη συμβεβλημένα – π.χ. 80% σε ΗΠΑ και Καναδά. Είναι εμφανές ότι όπου η κάλυψη είναι 100% είναι το ιδανικό, ιδιαίτερα σε νοσοκομεία του εξωτερικού όπου τα έξοδα είναι πολύ περισσότερα. Η συμμετοχή εφαρμόζεται στο υπόλοιπο των εξόδων μετά την εφαρμογή της απαλλαγής. Για παράδειγμα αν ο τελικός λογαριασμός μιας νοσηλείας είναι 5000 ευρώ και ο ασφαλισμένος έχει απαλλαγή 500 ευρώ , και 10% συνασφάλιση, τότε θα πληρώσει ο ίδιος τα πρώτα 500 , και μετά το 10% του υπόλοιπο λογαριασμού πριν πληρώσει η ασφαλιστική εταιρεία. Συνολικά ο ασφαλισμένος θα πληρώσει 500 ευρώ αφαιρετέο ποσό συν 450 ευρώ (10% των 4500) συνασφάλιση, και η ασφαλιστική τα υπόλοιπα 4050 ευρώ.

7. Όρια αμοιβών ιατρών και δωματίου και τροφής :Συνηθίζεται να υπάρχει ανώτατο όριο στις αμοιβές χειρουργών και αναισθησιολόγων καθώς και στα έξοδα για το κρεβάτι (δωμάτιο και τροφή). Αυτό συμβαίνει κυρίως για να αποφεύγονται υπέρογκες απαιτήσεις από χειρουργούς και νοσοκομεία. Τα όρια αυτά αναγράφονται στον λεγόμενο ''πίνακα παροχών'' και πρέπει να είναι γνωστά στον ασφαλισμένο. Προσοχή γιατί ένας πίνακας παροχών που λέει ότι πληρώνει 100% των κανονικών και συνηθισμένων εξόδων, δεν σημαίνει ότι καλύπτει όλα τα έξοδα 100%. Αυτό σημαίνει ότι αποζημιώνει 100% των κανονικών και συνηθισμένων χρεώσεων για αυτή την νοσηλεία. Αν για παράδειγμα ο γιατρός σας αποφασίσει να χρεώσει περισσότερα από τα κανονικά και συνηθισμένα, τότε υπάρχει η πιθανότητα να μην αποζημιωθείτε 100% όπως λέει το ασφαλιστήριο, οπότε είναι καλό να συνεννοείσαι πριν από την νοσηλεία με τον γιατρό σας.

8. Αναπροσαρμογές Ασφάλιστρου: Κάθε χρόνο το κόστος ενός συμβολαίου αυξάνεται λόγω ιατρικού πληθωρισμού, αποζημιώσεων της εταιρείας (loss ratio) και ηλικίας ασφαλισμένου. Καλό είναι ο υποψήφιος αγοραστής να ξέρει εκ των προτέρων τους παράγοντες που καθορίζουν τις αναπροσαρμογές και ένα μέσο όρο των αναπροσαρμογών των τελευταίων ετών.

9. Ανάγκη προέγκρισης μιας νοσηλείας: Ένα πολύ σημαντικό κομμάτι για την σωστή ασφάλιση και αποζημίωση είναι να γνωρίζει ο ασφαλισμένος εάν μια νοσηλεία χρειάζεται προέγκριση για να αποζημιωθεί. Υπάρχουν ασφαλιστήρια τα οποία προβλέπουν ότι εάν δεν ειδοποιηθεί πρώτα η ασφαλιστική για μια νοσηλεία τότε έχει δικαίωμα να μην καλύψει όλα τα έξοδα. Για το λόγο αυτό πρέπει ο ασφαλισμένος να είναι ενήμερος για τη διαδικασία έγκρισης για να μην υπάρξουν προστριβές την στιγμή της αποζημίωσης. Το ιδανικό είναι να μην απαιτείται προέγκριση.

10. Εξαιρέσεις και αναμονές βασικότερο κομμάτι της ασφαλιστικής κάλυψης είναι αυτά που δεν καλύπτονται. Κάθε ασφαλιστήριο αναφέρει ρητά περιπτώσεις οι οποίες δεν αποζημιώνονται ποτέ ή πρέπει να περάσει κάποιο χρονικό διάστημα για να καλυφθούν- πχ γυναικολογικές παθήσεις καλύπτονται μετά από ένα χρονικό διάστημα. Επίσης προϋπάρχουσες καταστάσεις άσχετα αν τις γνωρίζει ο ασφαλισμένος ή όχι μπορεί να μην καλύπτονται. Ο ασφαλισμένος πρέπει να έχει σαφή ενημέρωση και κατά τη σύναψη της ασφάλισης και αργότερα με την παράδοση του συμβολαίου.

11. Επίδομα χρήσης δημοσίου φορέα: Πολλά Ασφαλιστήρια Υγείας επιβραβεύουν με σχετική αποζημίωση έναν ασφαλισμένο ο οποίος θα χρησιμοποιήσει και το δημόσιο ταμείο του για να καλύψει μέρος μιας νοσηλείας. Είναι λοιπόν πάντα προς το συμφέρουν του ασφαλισμένου να χρησιμοποιήσει και την κοινωνική του ασφάλιση για να καλύψει ένα ποσοστό και την ιδιωτική ασφάλιση για τα υπόλοιπα χρήματα.

12. Οικογενειακά συμβόλαια: Πολλά είναι τα ασφαλιστήρια που δεν είναι μόνο ατομικά αλλά οικογενειακά για λόγους εκπτώσεων (πχ οικογένεια με 2 παιδιά). Το κάθε καλυπτόμενο παιδί μετά από μια συγκεκριμένη ηλικία όμως σταματά να καλύπτεται. Εδώ πρέπει να γίνει σαφές το τι γίνεται όταν βγει το παιδί από το οικογενειακό συμβόλαιο. Εάν δεν προβλέπεται αυτόματη μετάβαση σε ατομικό ασφαλιστήριο ''χωρίς έλεγχο ασφαλισιμότητας'' τότε υπάρχει περίπτωση το παιδί να μείνει ανασφάλιστο εάν έχει παρουσιαστεί πριν κάποια σοβαρή ασθένεια και η εταιρεία δεν του ανανεώνει την ασφάλιση.
13. Έξοδα πριν και μετά την Νοσηλεία: Κοιτάξετε προσεκτικά κατά πόσο υπάρχει κάλυψη εξόδων πριν και μετά την νοσηλεία, ή η κάλυψη είναι μόνο βάση ενός ποσοστού επί των πραγματοποιηθέντων εξόδων. Το ιδανικό είναι να καλύπτονται τα έξοδα αυτά 100%.

14.Καλυψη στο εξωτερικό: κοιτάξετε προσεκτικά το ασφαλιστήριο σας κατά πόσο η νοσηλεία πρέπει να γίνει ή αν επιτρέπεται στο εξωτερικό και αν σε ποιες χώρες και αν απαιτείται προέγκριση.

15. Ασφαλιστικός σύμβουλος: Είναι αυτός ο οποίος έχει την υποχρέωση να αναλύσει τις ανάγκες του ενδιαφερόμενου, να προτείνει λύση αλλά και να είναι πάντα δίπλα στον πελάτη του. Η ανάγκη του ασφαλισμένου για μια σωστή καθοδήγηση την δύσκολη στιγμή είναι μεγάλη και ο επαγγελματίας ασφαλιστικός σύμβουλος πρέπει να ανταποκριθεί άμεσα. Τα απλά και σαφή λόγια, η σοβαρή εμφάνιση, η αποκλειστική ενασχόληση με το επάγγελμα, οι άμεσες απαντήσεις σε όλα τα παραπάνω θέματα φανερώνουν ένα επαγγελματία ασφαλιστικό σύμβουλο. Είναι ίσως καλύτερα να επιλέξετε ένα Ασφαλιστικό σύμβουλο που συνεργάζεται με διάφορες εταιρείες, παρά με μόνο μία. Έτσι δεν θα σας προωθήσει μόνο ότι προσφέρει η μια και μόνο ασφαλιστική που αντιπροσωπεύει, αλλά διάφορες επιλογές σχεδίων, και αφού σας εξηγήσει τις διαφορές χρησιμοποιήστε αυτό τον οδηγό για να κάνετε την καλύτερη επιλογή βάση των δικών σας αναγκών.
Υπάρχει στην Ελληνική αγορά υπερπληθώρα διαφορετικών σχεδίων υγείας για κάθε πορτοφόλι. Επίσης υπάρχουν και πολλά επιχειρήματα για το αν πρέπει να κάνει κάποιος ιδιωτική ασφάλιση. Σε κάθε περίπτωση πάντως, πριν ξεκινήσει ο οποιοσδήποτε την συζήτηση αυτή ας απαντήσει στον εαυτό του μια απλή καθημερινή ερώτηση...
"Αν μου χρειαστούν στο μέλλον 50 ή 100 ή 200 χιλιάδες ευρώ για να γίνω καλά, και χρειάζομαι την καλύτερη φροντίδα την ώρα που πρέπει και στην κλινική ή γιατρό της επιλογής μου, έχω να τα δώσω.....;''

Γρήγορη Συμβουλή:
Η καλύτερη επιλογή ( κατά την δική μου γνώμη), είναι ένα καλό νοσοκομειακό σχέδιο  με ψηλό ασφαλισμένο ποσό, από μια σοβαρή και αξιόπιστη Ασφαλιστική , χωρίς εξωνοσοκομειακά έξοδα, έξαλλου κανείς δεν έχει χρεοκοπήσει για 1000 ευρώ. Θα χαρώ ιδιαίτερα να απαντήσω σε οποιαδήποτε ερώτηση μπορεί να έχετε.
Χρήστος Καρλαύτης
Ασφαλιστικός Σύμβουλος
 Επικοινωνήστε μαζί μου στο 211 4039370 - 210 2717516 - 6938009777 ή στο karlaftisc@gmail.com